Tosse em bebês: bronquiolite, laringite, asma e pneumonia
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As características da tosse podem desde logo orientar para o diagnóstico. Esta semana abordaremos algumas doenças.
Laringite
A laringite corresponde a uma inflamação da laringe na maioria dos casos provocada por um processo infecioso viral. A criança pode apresentar febre, geralmente baixa e fácil de controlar com os antipiréticos, tosse rouca e um som rouco e aflito ao inspirar. Ainda que a situação seja angustiante na maioria dos casos, é autolimitada e apenas é necessária terapêutica sintomática para controlar a febre.
Raramente a laringite pode ser provocada por infeção bacteriana sendo, nesses casos, o quadro clínico geralmente mais exuberante, com febre mais elevada e difícil de ceder aos antipiréticos e com a criança mais queixosa e com maior dificuldade respiratória.
O que fazer nesta situação?
A exuberância do quadro sobretudo se se trata de um primeiro episódio de laringite a meio da noite faz com que os pais rapidamente recorram a um serviço de urgência.
O stresse da própria dificuldade respiratória e o sentir os pais ansiosos contribui muitas vezes para a exuberância do quadro clínico. Se a tosse não é intensa e a criança não tem dificuldade respiratória, controlar a febre é o suficiente.
No entanto se a situação parecer mais grave, a criança deve ser avaliada no Serviço de Urgência. Pode ter necessidade de efetuar terapêutica em aerossol, que ajuda a reduzir o edema das vias respiratórias. Por vezes, a simples exposição ao ar frio da rua faz com que a criança fique melhor e quando chega ao hospital os pais dizem que ela estava com muito mais dificuldade em respirar em casa!
Bronquiolite
A bronquiolite corresponde a um processo inflamatório dos brônquios e bronquíolos que ficam cheios de secreções e muco dificultando a entrada do ar na inspiração e, mais ainda, a sua saída quando a criança expira.
É das patologias mais frequentes em idade pediátrica, principalmente na criança com menos de dois anos. É mais comum durante os meses frios (outubro a abril). Na grande maioria, as bronquiolites têm causa viral. O principal vírus responsável é o VRS - vírus respiratório sincicial - que se transmite facilmente através das gotículas de saliva, pelas mãos e através do contacto com objetos contaminados.
O VRS na criança mais velha e no adulto traduz-se clinicamente por uma simples constipação enquanto, na criança mais pequena, tem uma evolução clinica muito típica. Começa geralmente por um quadro de constipação com obstrução e corrimento nasal, tosse seca podendo haver febre, geralmente baixa e que cede facilmente aos antipiréticos. Nos dois dias seguintes a tosse agrava-se, deixa de ser tosse seca e passa a existir expetoração e farfalheira. Pode surgir também dificuldade respiratória com cansaço a mamar ou a comer e pieira.
O quadro clínico pode resolver ou agravar progressivamente sendo que é tipicamente tanto mais grave quanto mais pequena for a criança. É preciso especial atenção às crianças que nasceram prematuras pela debilidade inerente do sistema respiratório e imunológico.
Nas crianças pequenas, a bronquiolite pode provocar a destruição dos mecanismos de limpeza dos brônquios que levam algum tempo a regenerar. Daí que muitas vezes o quadro se mantenha por algum tempo causando a chamada “ pieira recorrente”. Nestes casos o lactente apresenta um quadro arrastado de pieira e farfalheira e qualquer infeção viral que tenha agrava a sua situação respiratória - o que num bebé que está no infantário se traduz por episódios repetidos de bronquiolite.
Uma vez que os vírus são transmissíveis pelo contacto com as partículas infetadas que permanecem nos objetos, a lavagem das mãos é fundamental para evitar a transmissão da infeção.
O que fazer nestas situações?
Tratando-se de uma situação viral o tratamento é essencialmente sintomático. É fundamental hidratar a criança de modo a fluidificar as secreções, que são espessas e difíceis de eliminar.
Deve-se oferecer muita água e outro, líquidos. É normal que a criança não tenha apetite e não se deve insistir para que coma - quando recuperar irá voltar a comer normalmente.
Uma das medidas terapêuticas mais importantes é a lavagem nasal abundante com soro fisiológico, várias vezes ao dia, sobretudo antes das mamadas para desobstruir bem o nariz e ajudar a fluidificar as secreções. A posição semissentada ajuda também a drenar as secreções e na criança pequena é importante levantar a cabeceira do berço ou da cama de modo a que possa dormir melhor. Por vezes é necessário recorrer a terapêutica com broncodilatadores para aliviar a obstrução mas a criança deverá ser sempre avaliada pelo médico assistente.
Os antibióticos não são necessários no tratamento de uma bronquiolite já que como já foi dito a maioria corresponde a um processo viral. Pode no entanto haver uma sobreinfeção bacteriana, o que pode justificar a prescrição de antibioterapia.
A cinesiterapia respiratória, vulgarmente conhecida por ginástica respiratória, pode ser útil na criança com bronquiolite. Consiste na aplicação de movimentos ritmados e com alguma pressão sobre o tórax da criança, que permite a mobilização das secreções e consequentemente a sua drenagem. É bastante útil na criança mais pequena em que o mecanismo da tosse é ainda pouco eficaz. Deverá ser sempre efetuada por um técnico profissional.
Pneumonia
A pneumonia corresponde a uma infeção do pulmão e não só das vias respiratórias (brônquios). Pode ser de causa viral ou bacteriana. Na pneumonia viral o quadro clínico é geralmente de início gradual, com obstrução nasal e rinorreia surgindo posteriormente tosse e dificuldade respiratória. Neste caso, a criança deve ser vigiada, mas, à partida, a terapêutica será apenas sintomática para controlo da febre e da tosse.
Na pneumonia bacteriana o quadro clínico é geralmente mais exuberante e a criança apresenta febre, calafrios, prostração, recusa alimentar, tosse geralmente produtiva e pode ter sintomas gastrointestinais como vómitos ou diarreia. No lactente os sintomas são muitas vezes inespecíficos e vagos: febre, prostração, gemido, recusa alimentar, muitas vezes sem tosse. Perante este quadro a criança deverá ser observada pelo Pediatra no próprio dia para avaliação da situação clínica e instituição de terapêutica caso necessário. Nas pneumonias bacterianas, para além das medidas gerais de hidratação e controlo da febre, o tratamento terá de incluir também antibiótico. É importante a avaliação da criança pelo Pediatra uma vez que a escolha do antibiótico depende de vários fatores como a idade da criança, o tipo de tosse ou a auscultação cardíaca. Em regra, a criança deverá apresentar melhoria clínica após as primeiras 48 horas de antibioterapia.
Pode ser necessário o internamento hospitalar se a criança tiver menos de três meses, se apresenta dificuldade respiratória importante, não consegue ingerir líquidos ou se apresenta sinais de desidratação.
É vulgar o médico usar o termo de “pneumonia atípica” que confunde um pouco os pais. No fundo corresponde a um tipo de pneumonia que não tem o quadro clínico clássico de febre, tosse ou dificuldade respiratória. O padrão da radiografia de tórax também é distinto das pneumonias virais ou bacterianas ditas “típicas”. Este quadro está na maioria das vezes associado a infeção bacteriana e deve ser efetuada terapêutica com antibioticoterapia.
Asma
A asma corresponde a uma inflamação das vias respiratórias em que há obstrução dos brônquios após a exposição a um determinado fator desencadeante. Ou seja, após o contacto com estímulos como os alergénios, os ácaros ou alguns alimentos, há uma reação inflamatória e uma obstrução da árvore brônquica e consequente dificuldade respiratória.
Existem vários fatores que podem provocar as crises de asma e que variam de criança para criança, sendo os mais frequentes os ácaros, as poeiras, o pó e, muito frequentemente, as infeções respiratórias virais.
Quando expostas a estes estímulos, as vias áreas ficam edemaciadas e é mais difícil a passagem do ar surgindo a pieira, a tosse e os sintomas de dificuldade respiratória.
Nem todas as crianças que apresentam pieira recorrente são asmáticas ainda que apresentem mais tendência para evoluírem para doença pulmonar crónica obstrutiva na idade adulta. Por outro lado, crianças com tendência para episódios de tosse recorrentes, irritativas e geralmente com maior incidência durante a noite, podem vir a ter asma.
O diagnóstico de asma não poderá ser baseado num só teste. Geralmente terá de ser fundamentado na história clínica, na observação do doente e em alguns exames, como exames laboratoriais, testes cutâneos e provas de função respiratória. No entanto estas últimas requerem a colaboração da criança, apenas sendo possíveis de realizar após os cinco anos de idade.
Como tratar as crises de asma?
O objetivo principal do tratamento da asma é que a criança possa ter uma vida perfeitamente normal, igual ao de qualquer outra criança da mesma idade. Torna-se fundamental conseguir identificar quais os fatores que podem desencadear as crises de modo a conseguir evitá-los - são exemplo o pó, os ácaros, pólenes das plantas, pelos dos animais. Fazem parte do tratamento as medidas de higiene e profilaxia nas quais os pais e a criança terão de ter participação ativa e responsabilização.
No que se refere ao tratamento médico, a asma é das doenças para as quais existem certamente mais medicamentos no mercado. A terapêutica deve ser instituída apenas por médicos especialistas nesta área e não se pode limitar apenas a controlar as crises, mas sobretudo a evitá-las, sendo muitas vezes necessário fazer medicação profilática.
A maioria dos medicamentos atualmente usados para a asma administram-se por via inalatória - aerossol - nomeadamente na criança mais pequena. O que é facto é que, com os aerossóis, grande parte do medicamento acaba por se desperdiçar para o ambiente e não será inalado e, além disso, o aerossol fluidifica muito as secreções causando mais farfalheira. A medicação também pode ser feita com câmara expansora.
A utilização destes dispositivos representou um grande avanço no tratamento das doenças respiratórias permitindo que, com doses muito inferiores às necessárias por via oral, se consigam melhores resultados. O medicamento atua muito mais rápido e diretamente no local onde se instalou o processo inflamatório sendo a sua absorção praticamente nula.
Nas crianças mais velhas poderão ser utilizados os inaladores de pó seco que estas têm facilidade em manusear e poderão levar para a escola se necessário.